2001年出臺的《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》（以下簡稱《證據規定》）對醫療侵權案件實行舉證責任倒置：患者只需證明存在醫療行為與自身損害后果即可，醫療機構需就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及自身不存在醫療過錯承擔舉證責任。這在很大程度上實現了醫患雙方在訴訟中的力量平衡，但也使得有的地方出現了患者濫訴等情形。2020年，修改后的《證據規定》刪去了先前關于醫療侵權案件舉證責任倒置的表述，民法典在原侵權責任法的基礎上進一步繼承、完善，使得醫療侵權案件證明責任的分配走向明確化、多元化。
民法典中不同類型
醫療侵權行為的證明責任分配
民法典侵權責任編第六章將醫療侵權行為分為醫療技術侵權、醫療倫理侵權、醫療產品侵權三種類型。基于公平與效率的雙重考量，每種侵權行為所引起的訴訟適用不同的證明責任分配模式。
醫療技術侵權是醫療機構或醫療人員在實施醫療行為過程中，因技術不當而對患者造成侵權的行為，一般適用過錯歸責原則，特殊情況下實行過錯推定原則。民法典第一千二百一十八條規定：“患者在診療活動中受到損害，醫療機構或者其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。”在此種情形下，患者需就醫療行為、自身的損害后果、兩者的因果關系、醫方存在過錯承擔完全的證明責任。醫療機構承擔賠償責任的標準，依照民法典第一千二百二十一條的規定，取決于“醫務人員在診療活動中是否盡到與當時的醫療水平相應的診療義務”。需要指出的是，對“當時的醫療水平”不應該是國內外醫療領域的最高或者最低水平，而是該醫療機構的醫務人員應盡力達到的水準，不宜過分苛責，具體達標與否可參考相應的鑒定意見。但是，出現醫療機構“違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定”“隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料”“遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料”等情況，依照民法典第一千二百二十二條的規定，直接推定醫療機構存在過錯，患者只需證明其他三個要件即可。
醫療倫理侵權也實行過錯責任原則。按照民法典第一千二百一十九條、第一千二百二十六條的規定，醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者具體說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。醫務人員未盡到上述義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。此外，醫療機構及其醫務人員應當對患者的隱私和個人信息保密，任意泄露或者公開患者個人隱私，需承擔相應的侵權責任。這體現了民法典對患者知情權與隱私權的保護。前述情形下，醫療機構應就告知與保密義務的履行承擔相應的舉證責任，如若舉證不能，則推定醫方存在過錯，患者只需就醫療行為、損害后果以及二者間的因果關系進行證明即可。
醫療產品侵權適用無過錯責任原則，相應主體是否存在過錯不影響民事責任的承擔。民法典第一千二百二十三條規定：“因藥品、消毒產品、醫療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向藥品上市許可持有人、生產者、血液提供機構請求賠償，也可以向醫療機構請求賠償。患者向醫療機構請求賠償的，醫療機構賠償后，有權向負有責任的藥品上市許可持有人、生產者、血液提供機構追償。”該規定使得醫療產品覆蓋范圍更廣，求償主體相較原侵權責任法的規定也更為豐富。在此類糾紛中，患者只要提交使用醫療產品是致損失的原因的證據即可，無需就對方過錯進行舉證。
進一步完善的空間
隨著民法典和新修改的《證據規定》的正式施行，醫療侵權實務中的不少分歧得以解決，不同類型侵權案件的證明責任也得到了相對合理的區分。但無論是哪種類型的醫療侵權行為，處于弱勢地位的患者仍至少需承擔三個要件的證明責任。建議在民法典基礎上，充分考慮醫患雙方的實際情況，制定相關配套細則，完善醫療侵權的證明責任分配。
構建因果關系與過錯初步舉證規則，減輕患者舉證負擔。建議從民事訴訟證明標準角度出發，只要患者舉證證明醫方醫療過錯和因果關系達到了“相當程度的蓋然性”的標準（即普通民眾通過常識常理對行為與損害結果間的因果關系作出的一般判斷），即視為完成了舉證責任。對醫療機構適用“高度蓋然性”的證明標準，如其后續不能提交相應的否定證據，則需承擔舉證不能的法律后果。
細化醫療鑒定制度，充分發揮專家輔助人的作用。起訴之前，醫患雙方可以申請中立的醫療鑒定機構對相關問題進行鑒定，并設立鑒定審查委員會對鑒定專家的資質進行審查，以確保鑒定文書的公正與準確。庭審過程中，法官也可依職權或者依申請要求對相關事實問題進行鑒定。與此同時，應賦予專家輔助人參與鑒定活動的權利，讓其有權在鑒定開始之初便參與其中，以監督鑒定的全過程。
細化醫療侵權的要件規定，完善多層次法律體系。對于醫療倫理侵權的歸責原則，實踐中有所分歧，為平衡醫患雙方的舉證責任，宜明確為過錯推定原則，以減輕患者舉證負擔。醫療侵權各個要件的證明責任主體與證明程度，宜通過司法解釋的方式加以明確，避免實務中適用困難。此外，“違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定”的具體所指、“當時的醫療水平、相應的診療義務”的詳細程度、過錯的認定標準等，擬通過司法解釋等進一步予以釋明，以便明晰有關主體的證明責任。
（作者單位：重慶大學法學院）
民主與法制時報
【責任編輯：周偉】
